Aile Hekimleri Sözleşme ve Ödeme Yönetmeliği İptal Sebepleri ve İlgili Maddeler

1. YÖNETMELİĞİN BAZI MADDELERI DAYANDIĞI KANUNA AYKIRIDIR.

A. Destek Ödemesi Kanuna Aykırı Olarak Aile Hekiminin Kontrolü Dışındaki Faktörlere Bağlanmıştır.

5258 Sayılı Aile Hekimliği Kanunu

Personelin statüsü, hak ve yükümlülükleri

Madde 3

Sözleşme ile çalıştırılan aile hekimi ve aile sağlığı çalışanlarına, halk sağlığının geliştirilmesine destek olmalarını, halkın birinci basamak sağlık hizmetlerine erişimlerini kolaylaştırmalarını ve düzenli hizmet sunmalarını teminen ödüllendirilmeleri ve motivasyonlarının artırılması amacıyla destek ödemesi yapılır.

Kanun, aile hekimi ve aile sağlığı çalışanlarının halk sağlığının geliştirilmesine destek olmaları, erişime kolaylık sağlamaları ve düzenli hizmet sunmaları ölçüsünde destek ödemesinde hak kazanmalarını gerektiğini öngörmektedir. Kanunda aile hekimi ve aile sağlığı çalışanlarının kendi davranışlarına bağlanmıştır. 

Fakat destek ödemlerine ilişkin bazı değişiklikler kanunda belirlenen bu esaslardan ayrılarak aile hekiminin kontrolünde ve elinde olmayan kıstaslara bağlanmıştır.

Aile Hekimleri Sözleşme ve Ödeme Yönetmeliği

Madde 18/12

Aile hekimine; 

ii) Kronik hastalıklar için belirlenen aylık hedef nüfusunun;

a. % 40’ını taraması halinde tavan ücretin % 18,9’u,

b. % 70 ve üzerini taraması halinde tavan ücretin % 37,8’i,

iii) Yıl içerisinde aile hekimliği birimine kayıtlı kişilerin kamu, özel ve üniversite hastanelerine yapmış oldukları kişi başı hekime müracaat sayısının bir önceki yılın aynı dönemi içerisinde yaptıkları kişi başı başvuru sayısına eşit olması ya da bu sayıdan düşük olması veya önceki 12 aylık dönemde kayıtlı kişilerin kişi başı tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat sayısı 7 den az olması durumunda tavan ücretin % 31,5’i oranında teşvik ödemesi yapılır.

iv) Aile hekimliği birimi memnuniyet oranının il oranının üzerinde olması halinde tavan ücretin % 6,3’ü,

v) Aile hekiminin akılcı ilaç kullanım oranının il oranının altında olması halinde tavan ücretin % 6,3’ü,

oranında teşvik ödemesi yapılır.

(ii) Kronik hasta taramasının yapılabilmesi kronik hastanın aile hekimine gelmeyi tercih etmesine bağlıdır. Oysa kronik hastalığı olan birçok kişi zaten uzman hekim takibindedir. Bu hastaların taramaya gelmemesi sağlık hizmetinin sunulmadığı anlamına gelmemektedir. Aile hekiminin kronik hastaları taramaya gelmeye teşvik etme imkânı sınırlıdır. Diğer yandan aile sağlığı birimleri birçok kronik hastalığın tanı ve takibini yapmak için gerekli teknik donanıma sahip değildir. Ayrıca kronik hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların aile hekimi tarafından yazıldığında temin edilememesi kronik hastayı da mecburen diğer sağlık birimlerine gitmek zorunda bırakmaktadır. Kronik hastalık izleme sürecine dahil olan diyetisyen, psikolog, fizyoterapist, solunum terapisti, sosyal çalışmacı ve klinik eczacı gibi diğer sağlık uzmanlarının hastanelerde görev alması da kronik hastayı hastalığının takibi için aile sağlığı merkezini tercih etmekten alıkoymaktadır. Sağlık sistemi kronik hastayı bu şekilde aile hekiminin kontrolü dışındaki politikalarla hastanelere yönlendirirken aile hekiminin performansının kronik hasta takibine bağlanması dayanılan kanuna aykırıdır.

(iii) Yıl içerisinde aile hekimliği birimine kayıtlı kişilerin kamu, özel ve üniversite hastanelerine yapmış oldukları kişi başı hekime müracaat sayısının bir önceki yılın aynı dönemi içerisinde yaptıkları kişi başı başvuru sayısının düşmesi ancak kapsamlı ve uzun yıllara dayalı bir sağlık politikası ile erişilebilecek bir hedeftir. Bu hedefin gerçekleştirilmesinin aile hekiminin bireysel performansına bağlanamaz, kayıtlı hastaların bir kısmı aile hekimliği birimlerini hiç ziyaret etmemektedir. Aile hekimi bu kişileri birime gelmeye zorlama hakkına veya imkanına sahip değildir. Hekiminin destek ödemesi kontrol edemeyeceği bu faktöre bağlanamaz.

(iv) Destek ödemesi, bu bentte aile hekimliği birimi memnuniyet oranına bağlanmıştır. Bir kez daha aile hekimi kendi performansı ile değil, aile sağlığı merkezinin performansı ile değerlendirilmektedir. Bu da kişinin anayasal çalışma ve maddi ve manevi varlığını geliştirme hakkına aykırıdır. Aile hekiminin, aile sağlığı biriminin diğer çalışanlarının performansına katkı sunması her zaman mümkün değildir. Diğer yandan aile sağlığı merkezlerinde eksik sağlık personeli istihdamından Bakanlık sorumluyken bu hasta memnuniyetine yansıyacak ve birim memnuniyet oranını düşürecektir. Kanunda destek ödemesi sadece aile hekiminin kendi performansına bağlanmıştır. Bu nedenle bu bent kanuna aykırıdır.

Aile hekiminden yapılacak kesintiler

Madde 20

(1) Koruyucu hekimlik hizmetlerinden; aşılama, gebe, lohusa, bebek-çocuk takibi için ayrı ayrı, başarı oranına göre kesinti uygulanır. Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimi veya geçici aile hekimi için 18 inci maddenin ikinci fıkrasının (a) bendine göre hesaplanan brüt ücretin;

a) Aylık başarı oranı % 98 - % 97 ise % 2’si,

b) Aylık başarı oranı % 96 - % 95 ise % 4’ü,

c) Aylık başarı oranı % 94 - % 90 ise % 6’sı,

ç) Aylık başarı oranı % 89 - % 85 ise % 8’i,

d) Aylık başarı oranı % 85’ten daha düşük olanlar için % 10’u,

esas alınmak suretiyle hesaplanacak miktarlar, aşılama, gebe, bebek-çocuk takibi için ayrı ayrı değerlendirilerek aile hekimine yapılacak ödemeden düşülür.

(2) Aşılama, gebe, lohusa, bebek-çocuk takiplerinin hangi aralıklarda ne şekilde yapılacağı ve kesintilerin usul ve esasları Bakanlıkça belirlenerek duyurulur.

Aşı tedarikinde yaşanan sorunlar ve D vitamin testi gibi gebelik süresince ve sonrasında yapılması gereken önemli testlerin bazı illerde aile sağlığı merkezinde yaptırılamaması gebe, yenidoğan ve lohusaları diğer sağlık merkezlerine yönlendirmektedir. Fakat aile merkezinde hekime yapılacak destek ödemesi bu grupların takibine bağlanmaktadır. Bu da hekimin destek ödemesini kanuna aykırı olarak kendi performansı ve kontrolü dışındaki olgulara bağlamaktadır.

B. Sözleşme Yenileme Şartları Dayanak Kanunda ve İdarenin Yasallı İlkesine Aykırıdır.

Aile Hekimleri Sözleşme ve Ödeme Yönetmeliği

Sözleşmelerin yenilenmesi

Madde 7

(1) Sözleşme süresi sonunda görevine devam etmek isteyen aile hekimi ve aile sağlığı çalışanının sözleşmeleri; gebe, lohusa, bebek-çocuk izlemleri, bağışıklama, kronik hastalık tarama ve izlemleri, kanser taramaları gibi koruyucu ve önleyici sağlık hizmetleri kapsamında Bakanlıkça belirlenecek ve her sözleşme dönemi öncesinde ilan edilecek göstergelerden aile hekimliği biriminin aldığı toplam puanın yine Bakanlıkça belirlenecek ve her sözleşme dönemi öncesinde ilan edilecek gösterge hedef puanına eşit olması ya da hedef puanı geçmesi halinde yenilenir. 

Göstergeler ve/veya hedef puanlar, bölgesel olarak belirlenebilir. Bu değerlendirme bir sözleşme döneminde altı ay ve üzeri çalışan sözleşmeli aile hekimi ve aile sağlığı çalışanı için uygulanır.

Yeni madde ile sözleşmenin yenilenmesi, sözleşme yenileme dönemi öncesinde ilan edilecek göstergelere bağlanmıştır. Aile hekimi önceden ilan edilmeyen, performansında esas alamadığı bir göstergeye göre işini yitirme riski ile karşı karşıya bırakılmaktadır. Bu göstergelerin nasıl ve hangi esaslara göre belirleneceği belirsizdir. Bu durum idarenin yasallığı ilkesi ile uyumlu değildir.

Ayrıca yeni düzenlemede sözleşmenin yenilenmesi, aile hekiminin kişisel performansına değil, aile hekimliği biriminin aldığı toplam puana bağlanmaktadır. Bu da kişinin çalışma ve maddi ve manevi varlığını geliştirme hakkına aykırıdır.

Oysa 5258 Sayılı Aile Hekimliği Kanunu’nda 2023 yılında yapılan değişikliğe göre Bakanlıkça belirlenen performans hedeflerine ulaşılamaması sözleşmenin yenilenmemesi nedeni olabilir.

5258 Sayılı Aile Hekimliği Kanunu

Personelin statüsü, hak ve yükümlülükleri

Madde 3 

(Ek fıkra: 14/7/2023-7456/13 md.) Sağlığın geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi, takibi ve kontrolü ile koruyucu sağlık hizmetlerinin standartlara uygun olarak yerine getirilmemesi gibi Bakanlıkça belirlenen performans hedeflerine ulaşılamaması halinde sözleşmenin Bakanlıkça yenilenmemesine karar verilebilir.

Yönetmelik kanuna aykırıdır. Zira performans hedefleri önceden belirlenmektedir. Ayrıca kanunda sözleşmenin yenilenmesi aile hekimliği biriminin performansına değil, bireysel performansa bağlanmıştır.

2. YÖNETMELİĞİN BAZI MADDELERİ İDARENİN KANUNİLİĞİ VE BELİRLİLİĞİ İLKELERİNE AYKIRILIK VEYA KİŞİYE ÖZEL DOĞRU TEDAVİ SAĞLAMA HEDEFİNE AYKIRILIK NEDENİ İLE AMAÇ UNSURU AÇISINDAN SAKATTIR.

A. Belirli İlaçların Az Yazılması Akılcı İlaç Kullanımı Değildir.

Aile Hekimleri Sözleşme ve Ödeme Yönetmeliği

Madde 18/12(ii) 

“Aile hekimine; 

v) Aile hekiminin akılcı ilaç kullanım oranının il oranının altında olması halinde tavan ücretin % 6,3’ü,

oranında teşvik ödemesi yapılır.”

Kanun, yönetmelik ve ilgili bent, akılcı ilaç kullanımı tanımlamamaktadır. Akılcı ilaç kullanımının nasıl tespit edileceği, bu tespitin dayanacağı esaslar açıklanmamıştır. Bu durum idarenin yasallığı ilkesine aykırıdır. 

Diğer yandan madde 18/16’da, madde 18/12(v) kapsamında yapılacak teşvik ödemesinin antibiyotik başta olmak üzere anti-enflamatuar, PPI gibi ilaç grupları için, dönemlik, birim türü ve/veya bölgesel hedefler ve ödeme ağırlıkları belirleneceği ifade edilmiştir:

Aile Hekimleri Sözleşme ve Ödeme Yönetmeliği

Madde 18/16 

16) (12) numaralı alt bendin (v) ayrımına göre yapılacak teşvik ödemesinde; antibiyotik başta olmak üzere anti-enflamatuar, PPI gibi ilaç gruplarının yanı sıra yıllık, dönemlik, birim türü ve/veya bölgesel hedefler ve ödeme ağırlıkları Bakanlıkça belirlenir.

Oysa akılcı ilaç kullanımı, ilaç yazılmasının sınırlanması olarak anlaşılamaz. Akılcı ilaç kullanımı, DSÖ tarafından; kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilaca, uygun süre ve dozda, en düşük maliyetle ve kolayca ulaşabilmeleri olarak tanımlanmıştır. Madde 18/16, bu haliyle hekimin tedaviyi seçme özgürlüğüne müdahale etmekte ve değişikliği amaç açısından sakat hale getirmektedir. 

İlaç ihtiyacı ve akılcı ilaç kullanımı bölgesel veya birim bazlı değil, hasta bazlı değerlendirilmelidir. Aksi düzenleme kişilerin sağlığa erişim hakkını sınırlayacaktır. Ayrıca ilaç bazlı bölgesel ve birim hedeflerinin teşvik ödemesinde esas alınması hasta ile hekimi ilaç yazılması konusunda baştan öngörülebilir bir gerginlik içine sokacaktır.

Nitekim Anayasa Mahkemesi, 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun’da teşvik ödemesinde sevk oranının yüksek olması halinde indirim yapılmasını kişilerin sağlık hizmetini erişimini engelleyen bir müdahale olarak iptal etmiştir. 

(Esas Sayısı : 2005/10 Karar Sayısı : 2008/63 Karar Günü : 21.2.2008 R.G. Tarih-Sayı : 07.11.2008-27047)

B. Destek Ödemesi Hesabında Teyit Edilemez Verilere Dayanılması

Aile Hekimleri Sözleşme ve Ödeme Yönetmeliği

Madde 18/14  ( Bağlantılı madde 21/12)

14) (12) numaralı alt bendin (i) ayrımında belirtilen hedef muayene sayısı (MH); aşağıda formülü gösterildiği şekilde, ilgili aydaki her bir nüfus grubuna ait önceki yılın aynı ayındaki tüm sağlık kuruluşlarına başvuru sayısının (A) ilgili nüfus grubunun katsayısı (B) ile çarpımlarının toplamının, yarısının, çalışma günü sayısına (Ç) bölümünün, yukarı yuvarlanmasıyla elde edilen tam sayının ilgili ayın Türkiye geneli ortalama kayıtlı kişi sayısının hedef muayene katsayısı olan binde 16’sı ile çarpımıyla elde edilecek sayı (İ) ile toplamının yarısının aşağı yuvarlanması ile elde edilen tam sayıdır. Türkiye geneli ortalama kayıtlı kişi sayısı ile çarpılacak olan hedef muayene katsayısı Bakanlıkça her yıl değiştirilebilecektir. Hedef muayene sayısı, ilgili ayın Türkiye geneli ortalama kayıtlı kişi sayısının binde 34 ünden (B) büyük olanlar için 75’tir.

Teşvik ödemesinin esaslarını düzenleyen madde 18/14’te hedef muayene sayısı hesabı anlaşılamayacak kadar belirsiz ve karmaşık kaleme alınmıştır. Bu hesapta esas alınan “ilgili aydaki her bir nüfus grubuna ait önceki yılın aynı ayındaki tüm sağlık kuruluşlarına başvuru sayısı” ancak idare tarafından tespit edilebilecek ve diğer kişiler tarafından teyit edilemeyecek niteliktedir. İdarenin kontrol edilemeyecek bir hesapla teşvik ödemesi yapması idarenin yasallığı ilkesine uygun değildir.

Aile Hekimleri Sözleşme ve Ödeme Yönetmeliği iptal sebepleri ve ilgili maddeler.